Ateneo - UPO

Le patologie e condizioni di più frequente riscontro nella pratica della Medicina Interna verranno discusse a partire da un caso clinico esemplificativo. Gli aspetti più rilevanti di ogni caso offriranno lo spunto per una discussione interattiva su aspetti epidemiologici, fisiopatologici, diagnostici, terapeutici e prognostici del caso in esame.

Harrison's Principles of Internal Medicine, 21/E
McGraw-Hill Education (2022).
The Washington Manual of Medical Therapeutics, 37/E. Lippincott, Williams & Wilkins (2022)

Il corso di Clinica medica è volto alla formazione di un medico che, al netto della limitata esperienza fin lì maturata, sia in grado di prendersi cura dei problemi di salute più comuni dell'essere umano, inteso nella sua complessità, in un’ottica multidisciplinare, interprofessionale e integrata. La disciplina di riferimento è la Medicina Interna, vale a dire quella che si occupa della diagnosi e terapia non chirurgica di tutti gli organi e sistemi "interni", dunque la più “generalista” delle specialità mediche. Al termine del corso lo studente dovrà avere:
• Affinato conoscenze utili alla pratica clinica relative ai più comuni problemi internistici, ad esempio lo scompenso cardiaco o l’esacerbazione acuta di broncopneumopatia cronica ostruttiva; il conseguimento di questo obiettivo è misurabile attraverso la performance nel quiz multiple choice proposto ad hoc.
• Sviluppato allo stesso scopo capacità cliniche (ad es., esecuzione corretta e completa di anamnesi ed esame obiettivo, impostazione di indagini di laboratorio e strumentali) finalizzate alla risoluzione di problemi nel singolo caso proposto (a livello di diagnosi, di monitoraggio, di terapia e di coinvolgimento del paziente e della famiglia nel processo di cura); il conseguimento di questo obiettivo è misurabile attraverso la performance nella soluzione di un caso clinico strutturato proposto ad hoc;
• Imparato a riconoscere e a colmare i propri limiti tramite oculato utilizzo di riferimenti, quali i propri tutor, manuali e trattati, risorse elettroniche (es., UpToDate®); • Compreso i sistemi nei quali la pratica clinica si inserisce, ad es. per quanto attiene ai rapporti tra medicina d’ospedale e medicina sul territorio.
Il conseguimento di questi due ultimi obiettivi è misurabile nella rotazione clinica.

Per poter conseguire appieno gli obiettivi formativi, lo studente dovrebbe avere maturato sufficienti conoscenze sulle basi biologiche, la fisiopatologia, la presentazione clinica e l’iter diagnostico nelle più comuni malattie di ambito cardiovascolare, respiratorio, infettivo, gastroenterico, renale, endocrino, ematologico, muscolo-scheletrico. Tradotto in termini di insegnamenti propedeutici, lo studente ideale per il corso di Clinica medica è colui/colei che ha pienamente conseguito gli obiettivi descritti nei corsi di Anatomia Patologica Sistematica, Patologia Integrata Chirurgica, Patologia Medica I, Patologia Medica II e Farmacologia Speciale.

Il corso si compone di:
• Lezioni frontali della durata di 60 min, tutte introdotte a partire da un caso clinico esemplificativo, attraverso il quale analizzare l’approccio alla diagnosi, alla terapia e alla prognosi delle più comuni condizioni internistiche osservate nella pratica clinica;
• N.=100 ore di tirocinio professionalizzante, delle quali N.=80 trascorse in reparto di Medicina e N.=20 presso un medico di medicina generale. Vengono insegnate skills in ambito di comunicazione (SBAR), problem-solving, approccio a letto del malato (obiettività) e principali procedure; viene fortemente stimolata la partecipazione attiva dello studente, lo sviluppo di uno spirito critico e la progressiva capacità di gestire in autonomia i problemi.
• Utilizzo ampio della piattaforma DIR, attraverso la quale lo studente accede ai podcast delle lezioni frontali fornite in aula nel corso del presente anno accademico e in precedenti corsi, ulteriori materiali di approfondimento (ad es., linee guida internazionali, video di procedure, ecc.) e quiz di autovalutazione e apprendimento, con risposta corretta commentata.

Ampio utilizzo di risorse in blended learning su DIR (webcasts, quiz)

((Conoscenza)
Quiz a scelta multipla composto da N.=90 domande con N.=5 possibili risposte, delle quali una sola corretta, estratto da un pool di N.=720 differenti domande, pertinenti ai moduli di Clinica medica e Terapia medica. Una quota pari al 33% (N.=30 domande) è stata presentata e risolta durante attraverso le lezioni frontali, i podcast e i quiz di autoapprendimento; le restanti domande sono inedite ma sempre attenenti ai contenuti del corso. La soglia minima per il superamento del test è 60/90 (66%) di risposte corrette. Un livello di eccellenza è raggiunto con una risposta corretta a 81/90 (90%) o più dei quesiti.
(Competenza)
Caso clinico simulato, strutturato in modo da affrontare un caso realmente avvenuto nella pratica clinica contemporanea, le cui specifiche vengono progressivamente rivelate, passando attraverso quesiti (scelta multipla con singola risposta; scelta multipla con più risposte possibili; vero o falso; associazioni) volti a valorizzare la capacità dello studente di risolvere problemi di semeiologia fisica e strumentale, impostazione diagnostica, trattamento e follow-up. Il caso utilizzato è sempre rappresentativo di un problema medico importante per frequenza di riscontro e impatto su quantità e qualità di vita; la patologia di riferimento fa parte di un elenco di principali patologie internistiche appositamente dichiarato su DIR. La soglia per il superamento del test è dare una risposta corretta per il 60% dei quesiti proposti.
(Abilità trasversali)
Valutate con feedback immediato durante il periodo di tirocinio professionalizzante, in momenti strutturati quali passaggio di consegne, briefing pre-giro, attività di giro/ambulatorio con il docente e/o i tutors.

1. Aspetti generali della Medicina Interna. Problemi e clinical decision-making. Approccio al paziente con tromboembolia venosa. Valore di EGA, ECG, Rx Torace e D-Dimero. Algoritmi diagnostici (score di Wells), indicazioni a posizionare un filtro cavale e a trombolisi. Mantenimento dello stato di salute nell'uomo e nella donna; specifictà di genere.
2. Problemi geriatrici. Cura della persona anziana. Valutazione delle attività vivere quotidiano di base e strumentali. Demenze: diagnosi, princìpi di cura. Comorbilità e sindromi geriatriche. La fragilità: diagnosi, prevenzione e cura. Problemi dell’anziano ospedalizzato. Delirium: diagnosi, prognosi, trattamento. Cadute: fattori di rischio, obiettività, prevenzione. Deprescribing. ACE Units e modelli di cura nel XXI secolo.
3. Problemi cardiovascolari. Bradiaritmia e blocco AV come causa di sincope, segni ECG nella cardiopatia ischemica e in altre condizioni (iperpotassiemia, ipocalcemia, lesioni cerebrali, BPCO). Approccio al paziente con fibrillazione atriale. a) manifestazioni cliniche, indicazioni alla cardioversione in urgenza; b) scelta della strategia terapeutica; c) terapia anticoagulante orale. Score, agenti anti-VITK vs. DOACs. Approccio al paziente con angina pectoris: diagnosi clinica, stress test, terapia medica. Cardiologia di genere: specificità e rischi. Approccio al paziente con soffio cardiaco: uso della semeiotica fisica. Cardiomiopatia ipertrofica e morte cardiaca improvvisa del giovane. Stenosi valvolare aortica: diagnosi, prognosi, indicazioni al trattamento chirurgico. Approccio al paziente con scompenso cardiaco: manifestazioni cliniche, iter diagnostico. Algoritmo di trattamento nel paziente con presentazione non acuta; cenni sul trattamento dello scompenso acuto. Approccio al paziente con ipertensione arteriosa: classificazione, corretta misurazione della pressione arteriosa nei vari setting. Stima del rischio cardiovascolare globale e misure dello stile di vita per ridurlo. Necessità di valutazione e trattamento immediati (es., feocromocitoma). Scelte di terapia farmacologica in funzione del rischio cardiovascolare individuale e dei livelli pressori. La terapia nel diabetico e nel soggetto anziano. Il paziente con pericardite con/senza tamponamento cardiaco. Il paziente con ipertensione polmonare.
4. Problemi respiratori. Interpretazione clinica dei TFR. Metodi di ossigenazione. Approccio al paziente con versamento pleurico. Caratteri del liquido pleurico e relative indagini: criteri di Light e diagnosi differenziale di essudati e trasudati. La pleurite tubercolare. La pleurite eosinofila. Le indicazioni al posizionamento di un drenaggio pleurico. Approccio al paziente con esacerbazione acuta di BPCO: cause, diagnosi, valutazione della severità, terapia in ospedale. Indicazioni ad utilizzo di ventilazione non-invasiva. Prevenzione: vaccinazioni, corretto uso della terapia inalatoria e supporto alla cessazione del fumo. Approccio al paziente con un nodulo polmonare solitario. Approccio al paziente con polmonite acquisita in comunità: eziologia, stratificazione del rischio, indagini iniziali, terapia nei diversi setting assistenziali, criteri per le dimissioni del paziente ospedalizzato.
5. Problemi infettivi. Antibiotic stewardship. Trattamento delle infezioni delle vie urinarie complicate e non complicate. Infezioni emergenti in H.: Acinetobacter baumannii e enterobatteriacee resistenti ai carbapenemici, prevenzione e trattamento. Approccio al paziente con infezione da S.aureus nei vari distretti. Farmaci anti-stafilococcici di comune utilizzo. Approccio al paziente sieropositivo: diagnosi di infezione HIV con specifiche di legislazione Italiana. Sindrome retrovirale acuta. Presentazioni comuni in H.: PCP e meningite da criptococco. Anamnesi, EO, presa in carico del paziente noto HIV+ da parte del medico generalista. Logica della terapia anti-retrovirale, principali effetti avversi, IRIS. Monitoraggio nel tempo; vaccinazioni e chemioprofilassi.
6. Problemi gastroenterici. Approccio al paziente con diarrea acuta. Quando, come e perché indagare una diarrea acuta. La diarrea del viaggiatore e la colite da C.difficile. Terapia sintomatica ed eziologica. Approccio al paziente con diarrea cronica. Diarree da intolleranza ai carboidrati, tumori NE, sali biliari, celiachia, IBD, coliti microscopiche e sindrome dell’intestino irritabile. Terapia sintomatica e causale. Approccio al paziente con alterazione dei test di funzione epatica. Pattern di citonecrosi epatica e di colestasi e relative indagini. Approccio al paziente con epatite virale cronica; risultati e limiti delle attuali opzioni di trattamento. Approccio al paziente cirrotico con ritenzione idrosalina: diagnosi e trattamento. La peritonite batterica spontanea. La sindrome epato-renale. Approccio al paziente con encefalopatia epatica: tipi, severità, espressione clinica, fattori precipitanti. Razionale del trattamento e prevenzione delle recidive; aspetti prognostici. Sorveglianza periodica nel cirrotico: varici esofagee, stato nutrizionale, epatocarcinoma.
7. Problemi renali. Approccio al paziente con disordini elettrolitici e/o acido-base. Manifestazioni cliniche dell'iponatremia acuta e cronica, diagnosi differenziale in funzione dello stato di volume. La sindrome da inappropriata antidiuresi: criteri diagnostici e condizioni associate. Terapia dell'iponatremia. Ipernatremia: fattori di rischio nell'anziano e diagnosi. Il diabete insipido nelle sue varie espressioni. Trattamento razionale: stima del deficit di acqua, calcolo del volume e della velocità di infusione, rischi del trattamento. Ipopotassiemia causata da diuretici vs. cause meno comuni: ipertensione, redistribuzione ECF/ICF, ridotto apporto o assorbimento GI, alterazione dell'equilibrio acido-base. Alcalosi metabolica: fattori inizianti e fattori mantenenti. Misura dei cloruri urinari chiave della diagnosi differenziale. Iperpotassiemia: cause, sintomi, diagnosi differenziale e terapia. Approccio al paziente con danno renale acuto. Diagnosi differenziale (prerenale, renale). La nefropatia da mezzo di contrasto: diagnosi e prevenzione.
8. Problemi endocrini. La gestione dell'iperglicemia e del diabete in ospedale. Impatto prognostico, terapia e target glicemici in funzione del setting. Calcolo della dose di insulina, sistemi di somministrazione. "Passaggio di mano" del paziente con diabete/iperglicemia dal reparto ospedaliero al territorio. Stati di carenza assoluta o relativa di insulina: DKA e HHS, indicazioni per il trattamento e monitoraggio nelle prime ore. Ipoglicemie nel diabetico (principali cause) e nel non diabetico. Approccio al paziente con iper/ipocalcemia.
9. Problemi ematici. Approccio al paziente anemico. Interpretazione degli indici eritrocitari. Diagnosi di anemia da carenza di ferro vs. anemia dell'infiammazione. Ferro nella dieta, supplementi orali, terapia marziale parenterale. Macrocitosi e anemia megaloblastica. Cause della carenza di Vitamina B12 e della carenza di folati; manifestazioni cliniche, diagnosi differenziale e terapia. Iter diagnostico, con particolare riferimento alle anemie emolitiche e al mieloma multiplo. Approccio al paziente con trombocitopenia. Classificazione in base al meccanismo fisiopatologico e al setting assistenziale. Utilità dell'esame dello striscio di sangue periferico nella diagnosi differenziale. Terapia di trombocitopenia Immune e microangiopatie trombotiche (DIC, TTP/HUS). Approccio al paziente con ipereosinofilia.
10. Problemi muscolo-scheletrici. Approccio al paziente con artrite. Iter diagnostico: identificazione del problema sull'apparato locomotore, definizione anatomica, distribuzione, pattern infiammatorio/non infiammatorio, andamento acuto/cronico. Manifestazioni associate. Monoartriti acute: il paziente con artrite da cristalli. Approccio al paziente con vasculite: manifestazioni cliniche, indizi, indagini diagnostiche.

(Conoscenza)
- Epidemiologia, Manifestazioni cliniche, Diagnosi differenziale, Terapia, Monitoraggio nel tempo e Prognosi delle più comuni problematiche cliniche della Medicina Interna
(Competenza)
- Applicazione dei principi del ragionamento clinico ad uno specifico caso clinico, scegliendo le più comuni procedure diagnostiche, analizzandone e interpretandone i risultati, in modo efficace ed efficiente;
- Scelta della terapie nel singolo paziente, anche in considerazione delle differenze di età, genere, funzione epatica e/o renale, riconoscendo il grado di urgenza con la quale tali terapie devono essere somministrate e le possibilità di contenimento dei costi;
- Capacità di intraprendere adeguate azioni preventive e protettive nei confronti delle malattie, mantenendo e promuovendo la salute del singolo individuo, della famiglia e della comunità.
(Abilità trasversali)
- saper presentare i problemi di un paziente in forma ordinata e strutturata;
- essere in grado di leggere, comprendere e commentare materiale tecnico da trattati o manuali e fonti point-of-care.
Per il conseguimento di un livello avanzato, lo studente deve dimostrare di:
- essere in grado di scegliere soluzioni razionali per problemi complessi, utilizzando le risorse didattiche messe a disposizione, ad es. UpToDate®
- dare la giusta importanza al problema del contenimento dei costi, ad esempio nell’ottica del programma Choosing wisely;
- identificare le necessità di monitoraggio nel tempo e di coinvolgimento di paziente/famiglia nel processo di diagnosi e cura.